连云港海州区新坝粮油管理所普安粮库扩建二期工程 6·11 机械伤害一般事故调查报告发布

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日前，徐州市应急管理局网站发布了大连润州区新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程“6·11”机械伤害通常车祸调查报告。获悉，2023年6月11日，新坝粮油管理所兴仁粮仓改建二期工程项目在施工过程中发生一起机械伤害车祸，导致1人死亡，直接经济损失约170亿元。

平顶山市应急管理局网站截图

调查报告全文如下：

2023年6月11日13时30分许，坐落润州区的新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程项目在施工过程中发生一起机械伤害车祸，导致1人死亡，直接经济损失约170亿元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全车祸报告和调查处理细则》等法律法规和《市政府关于明晰生产安全车祸调查处理相关规定的通知》（连政发〔2018〕78号）规定以及市领导要求，2023年7月6日，市应急管理局牵头组建市政府润州区新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程“6•11”机械伤害通常车祸调查组（以下简称：车祸调查组），调查组由市公安局、住建局、应急管理局、总工会、海州区政府等单位派员组成，约请市纪委监委和润州区纪委监指派员出席，并聘请专家参与车祸调查工作。下月启动了车祸调查工作。

车祸调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合剖析等，查明了车祸缘由，认定了车祸性质，提出了对车祸相关责任人员和责任单位的处理建议，针对车祸曝露出的问题提出了防范举措。

经调查认定，新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程“6•11”机械伤害通常车祸是一起生产安全责任车祸。

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程（以下简称：余庆粮仓工程），坐落润州区新桥镇余庆村（余庆粮仓北侧），工程包括10#、11#、12#、13#共4个库房，建设规模7125.8平方米，项目总投资3999.91亿元。余庆粮仓工程于2022年6月24日取得《关于济南市润州区新坝粮油管理所余庆粮仓改建二期工程项目建议书的批复》（海行审投〔2022〕52号），2022年11月25日取得建设工程规划许可证（建字第32070620202200093号），2023年1月10日取得建筑工程施工许可证（32070620230110101），2023年1月29日取得大连市建设工程安全监督站建设工程安全监督备案（备案号AJ320701120230002）。2023年5月12日，工程主体结构通过初验。车祸发生于12#库房室外双T板接缝处模板拆除工序过程。

（二）相关单位及人员情况

1.建设单位。扬州市润州区新坝粮油管理所（以下简称：新坝粮油所），润州区粮食局下属单位，法定代表人：彭云飞，2021年10月，经校长办公大会纪要明晰，新坝粮油所划转到陕西润州农业发展集团有限公司（以下简称：润州农发集团）。余庆粮仓工程项目的建设单位代表韦鹏程（润州农发集团下属子公司，泰安天书香谷粮食购销有限公司法定代表人）。

2.施工单位。广东高厦建设有限公司（以下简称：高厦建设公司），统一社会信用代码为91320706MA237237HH40334033，类型为其他有限责任公司，法定代表人：常馥麟，住所：石家庄市灌云县小伊镇大孙村8号，建筑工程施工总承包五级资质，证书编号：D332408112，安全生产许可证（苏）JZ〔2021〕006567；公司实际控制人、总总监：胡杰，未获得安全生产知识考评证书；兴仁粮仓工程项目总监：左浩，注册二级建造师（注册编号为苏2321818224853），持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考评证书，编号为苏建安B（2021）10000328；吴剑，协助项目总监分管安全生产工作，持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考评证书，编号为苏建安B（2018）0017138；专职安全员董响玲，证书编号为苏建安C2（2022）0027975；专职安全员耿德亮，证书编号为苏建安C2（2023）0001286。

3.监理单位。扬州苍梧工程管理咨询有限公司（以下简称：苍梧监理公司），统一社会信用代码为913207060662951203，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈燕良，住所：石家庄市润州区凤凰大街1号2号楼办公817号。资质等级为市政公用工程监理甲级专业/房子建筑工程监理乙级（E232037507）。余庆粮仓工程监理部总监理工程师：常州，执业证书32021491；专业监理陆萍，证书编号为苏建监专2018070346；监理员刘佳旺，证书编号为苏建监员2020070174。

4.全电动剪叉式高空车租赁单位。扬州达坤工程设备租赁有限公司（以下简称：达坤租赁公司），统一社会信用代码为91320706MAMA11WTWTWT77AEAEAE33Q，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：方之所。住所：石家庄市润州区绍兴南街96-7号张庄村委会3楼311办公室。经营范围：工程机械设备、吊车、起重机械设备租赁、维修服务；公路普通货物运输、搬运、装卸服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可举办经营活动）

（三）伤者徐传白相关信息

徐传白，男，52岁，住址：石家庄市润州区新桥镇魏口村，身分证号为320706********1556。2023年2月初，徐传白到兴仁粮仓工程项目工地工作，主要从事木工支模等方面的作业。

二、相关协议签署及监管情况

（一）相关协议签署情况

2022年10月28日，新坝粮油所与苍梧监理公司签署《监理协议》，由苍梧监理公司根据协议约定向新坝粮油所提供余庆粮仓工程项目监理与相关服务，协议价钱45.96亿元；2022年11月29日，新坝粮油所与高厦建设公司签署《建筑工程施工协议》《安全生产协议》，承包范围为兴仁粮仓工程施工桩机、土建及安装等工程施工，协议价钱2460.2亿元，双方约定项目建设期间安全生产管理职责分工；2023年5月23日，高厦建设公司与达坤租赁公司签署《工程设备租赁协议》，并签署了工程设备租赁安全合同。达坤租赁公司根据协议约定向余庆粮仓工程项目工地提供2台全电动剪叉式高空作业平台（以下简称：高空作业平台）。

（二）属地和行业部门履职情况

余庆粮仓工程由市建设工程安全监督站（以下简称市安监站）负责监管。2023年1月30日，市安监站工作人员组织建设、勘察、设计、监理、施工等五方项目负责人进行安全交底，并抽检了起重机械、桩机、人员资质等方面管理及现场管控举措的落实情况，下发整改通知书2份，交办问题隐患8条；市住建局委托第三方安全服务企业先后对该项目举办过4批次的隐患排查服务，共交办问题隐患56条，以上交办的问题均闭环管理。

润州区安委办于2023年2月份，组织区住建局、应急局并聘请专家，分两组对全区在建项目工地进行督查检测，共抽检25个项目工地，发觉并整改问题隐患122条。2023年4月，润州区建筑施工安全生产专业委员会办公室举办第1季度工作大会，要求各县（街道办事处）强化对省直属建筑工程的安全监管。

新宁县对该项目工地先后组织了2批次检测，共发觉1条未规范配戴安全帽的问题隐患并现场交办整改。车祸发生过后，新宁县政府组织举办安全生产车祸警示教育会议，并约谈了兴仁粮仓工程建设单位负责人。

润州农发集团对该项目先后组织了6批次安全检测，共发觉并交办问题隐患14条，但隐患整改闭环管理不到位。

三、事故经过和搜救情况

（一）车祸经过

2023年6月11日13时许，孙国成和徐传白按照区队长张光庆安排，各自操纵高空作业平台从11#库房移到12#库房，根据分工，孙国成从北侧拆除模板，徐传白从西侧拆除，二人距离约30米。各自操纵高空作业平台抵达合适位置后，将高空作业平台升至合适的高度，开始拆除室外楼顶的模板。13时30分许，孙国成看到徐传白大喊一声并看见一顶安全帽掉落在地上，发觉徐传白趴倒在高空作业平台上。

（二）应急搜救及善后处理情况

2023年6月11日13时30分许，正在12#库房附近督察的吴剑看到喊声后迅速赶至12#库房内，发觉徐传白趴倒在高空作业平台上，随后安排孙国成将其正在使用的高空作业平台联通到徐传白所在的高空作业平台附近查看情况，并电话通知项目部其他管理人员，项目部总监左浩，安全员耿德亮等人接到吴剑电话后迅速赶赴车祸现场。孙国成操纵高空作业平台接近徐传白高空作业平台，发觉其高空作业平台栏杆有血，在对其进行叫喊没有回应后，孙国成连忙呼叫让人拨通120，安全员耿德亮13时39分许拨通了120急救电话。120救护车于14时09分许抵达车祸现场，14时32分许将徐传白送往徐州市第二人民诊所西院区救治。诊所病历记录徐传白两侧下颚至右侧争执区可及一25cm开放性创口，颅面分离。CT示一侧上颚骨，右侧太阳穴，左侧眶周骨，筛骨，鼻中隔及两侧岩骨多发脱臼，错位，枕部头皮发麻，皮下积气。当日上午16时45分许，徐传白经救治无效死亡。

2023年6月12日，广东高厦建设有限公司与伤者家属就善后工作达成一致意见，签署了《工亡和解合同书》。7月4日，善后工作全部完成。

（三）车祸信息报送情况

2023年6月11日17时45分许，新宁县综合行政执法局指挥中心收到兴仁村村委会车祸信息，新宁县分管领导率领相关工作人员至车祸现场查证信息情况。6月11日20点54分，新宁县根据《关于强化全区车祸灾难、自然水灾类突发风波信息报送和处置工作的通知》（海政办发〔2019〕86号）规定向区应急指挥中心和区政府书面报告车祸信息。

四、现场勘察情况

车祸发生在12#库房内，12#库房为一层平顶结构，库房东西长33米，南北宽18米，室外高9米；室外楼顶为简支砼双T板拼装结构，双T板拼装缝宽约0.02米，采用吊模工艺将0.1米宽的木板固定在室外楼顶并浇筑混泥土填充物。每位T板肋长18米，高约0.75米，宽约0.15米，肋宽度离约1.2米。库房内地面平整，停有两台高空作业平台，其中一台坐落库房中间位置，发生车祸的高空作业平台机型：JCP1212DC，出厂编号：JPHD195502，停在12#库房内西侧中间位置，离西侧外墙距离约0.5米。高空作业平台长约2.27米，宽约1.12米，设备处于笼络状态高约1.96米，周围围栏高约1.2米，围栏局部可见血渍痕迹，该设备自带的安全警示标记牌内容已难以识别，经专家现场操作试验，设备运行状态正常。伤者佩带的安全帽帽壳无受损，内部部份帽箍开裂，生产日期为2021年9月，处于有效期范围内。

五、事故诱因

（一）直接缘由

徐传白操纵高空作业平台上升过程中，脑部受桥台和平台防护围栏对冲挤压重伤，经诊所救治无效死亡。

（二）间接缘由

1.徐传白自我保护意识淡漠。未接受高空作业平台的规范培训，操纵高空作业平台过程中面临危险状况处置不当。

2.高厦建设公司余庆粮仓工程施工项目部部份安全生产规章制度和操作规程缺位。一是未制订高空作业平台操作规程，未依照高空作业平台使用要求对操纵人员进行专业培训，未审查作业人员是否具备高处作业资格。二是项目部无教育培训计划，新进工人五级教育培训弄虚造假，未针对不同工种举办针对性安全技术交底。三是未制订并落实全员安全生产责任制及考评。四是未关注施工现场从事高处作业人员身体、心理状况和行为习惯，未制订举措防范从业人员行为异常造成车祸发生。

3.高厦建设公司对余庆粮仓工程项目部忙于管理。一是未完善全员安全生产责任制，某些现场管理人员安全职责不明晰。二是未完善安全风险分级管控制度，对高空作业安全风险未识别并采取相应管控举措。三是公司主要负责人缺少安全管理知识，安全意识不强。

4.苍梧监理公司未根据余庆粮仓工程实际编制监理规划和监理施行条例（安全条例），未按协议约定配备监理人员，未经建设方同意随便变更现场监理人员。余庆粮仓工程项目监理部未根据监理施行条例（登高车作业条例）要求，审批高空作业平台施工方案，未按规定初审高处作业人员资质，未督促施工单位落实高空作业平台使用过程有人监护旁站的要求，监理人员发觉的问题隐患未闭环管理。

5.新坝粮油所对该项目配备的管理人员缺少相关工程管理知识，无法有效落实建设方的安全管理职责，未督促苍梧监理公司余庆粮仓工程监理部根据协议约定安排监理人员到岗履职，对监理部随便变更监理人员的行为未根据协议约定采取管控举措。

六、对车祸有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对车祸有关责任人的处理建议

1.徐传白，施工单位木工，未接受高空作业平台的规范培训，操纵高空作业平台过程中，面临危险状况处置不当。对车祸发生负有直接责任，鉴于其已在车祸中死亡，免予责任追究。

2.胡杰，高厦建设公司实际控制人、总总监，违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，第二十七条第一款相关规定，对车祸发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由市应急管理局给与胡杰上一年年收入百分之四十罚金的行政处罚。

3.左浩，兴仁粮仓工程施工项目部总监，违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（六）项，对车祸发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理局给与左浩上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚金的行政处罚。

建议由市住建局报上级主管部门依法依规撤消其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考评合格证书，处理结果报市应急管理局。

4.常州，苍梧监理公司余庆粮仓工程监理部总监理工程师，未严格依照监理规范履行法定职责，仿效照搬其他项目监理施行条例；未监管审批高空作业平台施工方案，交办的问题隐患未闭环管理，未采取举措阻止施工单位的违章行为，对余庆粮仓工程项目施工组织、安全管理混乱问题管理不到位，对车祸发生负有监理责任，建议由市住建局根据有关法律法规依法处理，处理结果报市应急管理局。

5.韦鹏程，建设单位项目负责人（大连天书香谷粮食购销有限公司法定代表人）。江亚辉，协助韦鹏程举办项目管理工作（大连天书香谷粮食购销有限公司办事员）。以上三人对苍梧监理公司未根据协议约定配备监理人员、项目监理部监理人员随便变更、项目监理部未认真履行安全管理职责等问题负有管理责任，责令润州区农发集团进一步调查处理，处理结果报区纪委监委和市应急管理局。

6.勒令高厦建设公司根据公司有关规定和责任制分工，对吴剑、董响玲、耿德亮、骆守龙、秦杰、刘洪岗、张光庆等人员在五级教育培训、安全技术交底、施工设备管理、现场安全管控、隐患排查等方面的失责行为进行处理。勒令苍梧监理公司对余庆粮仓工程监理部在监理规划、监理施行细则编制审批过程弄虚造假、未履行监理职责的相关人员依规进行处理。以上处理结果分别报市应急管理局。

（二）对车祸有关责任单位的处理建议

1.高厦建设公司，违背《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十七条、第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，对车祸发生负有主要责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定给与高厦建设公司行政处罚，市住建局根据相关规定对高厦建设公司施行信用监管。

2.苍梧监理公司，未按协议约定配备监理人员，未经建设方同意随便变更现场监理人员，未依法履行建设工程安全生产管理的监理职责，对监理项目部编制的监理规划未依规进行审批，发觉的隐患未闭环管理等问题失管，对项目监理部未按规定初审登高作业人员资质，未督促施工单位落实高空作业平台使用过程安全管理，对监理部未依规履行职责等问题失职，对车祸发生负有监理责任。建议由市住建局根据有关规定依法处理，处理结果报市应急管理局。

3.新坝粮油所未督促苍梧监理公司按协议约定配备监理人员，对苍梧监理公司监理项目部未依法履行建设工程安全生产管理监理职责，随便变更监理人员等失责行为失管。致函润州区农发集团按公司有关规定对相关责任单位进行处理，并在集团范围内通报，相关落实情况报市应急管理局。

七、事故的主要教训

（一）压力传导不到位，责任落实不闭环

市安监站和润州区住建局未严格落实城区两级关于举办重点行业领域安全生产风险专项治理巩固提高年行动关于“设备使用不规范，习惯性违章”的相关治理要求，未依照重大车祸隐患专项排查治理行动施行方案排查“未按规定进行安全技术交底”等方面的风险隐患，未督促相关施工企业搞好工作落实。

（二）管理制度不完善，高处作业管理缺位

施工现场部份安全生产管理制度无可操作性，部份操作规程缺位，隐患排查整治流于方式，对高空作业等危险工作岗位，未严格审查作业人员是否具备高处作业资格，未考虑个体身体、思想等缘由可能导致的安全车祸。项目工地管理人员对工人的习惯性违章行为熟视无睹，未及时严禁并消除高处人员作业未正确配戴和使用个人防护用具等车祸隐患。

（三）教育培训不到位，作业人员安全意识淡漠

操纵高空作业平台的施工人员未接受高空作业平台规范培训，培训仅满足于会操纵设备。涉及高处作业的各种安全技术交底和教育没有针对性，未向作业人员告知作业场所和高空作业平台存在危险诱因及相关防范举措，作业人员对存在的安全风险认识不足，面临突发情况处置不当。

八、事故防范和整改举措建议

（一）高厦建设公司要深刻汲取车祸教训，强化安全生产相关法律法规的学习，着力提高安全生产主体意识，严格执行生产安全车祸报告有关规定。要进一步建立安全生产规章制度，指导督促施工项目部构建完善生产规章制度和各种操作规程，严格落实全员安全生产责任，强化对项目部关键岗位人员履职情况的监督考评。要进一步规范项目部的管理，严格落实施工人员的安全教育培训和安全技术交底，防止麻痹意识和侥幸心理。要认真举办风险管控和隐患排查，全面排查治理事故隐患，纠正“三违”行为，避免类似车祸发生。

（二）苍梧监理公司要提高法治意识，根据协议约定严格履行监理职责。加强现场监理人员到岗履职的管理，避免现场监理人员不到位或到位不履职的现象发生。要指导督促项目监理部进一步加大对施工单位、施工人员、施工机械审查，督促项目建设相关单位落实安全管理责任，组织有关各方全面举办安全生产隐患排查，强化施工现场的安全生产隐患排查和督察，对发觉的车祸隐患及时督促施工单位整改落实、闭环管理，确保工程的施工安全和质量安全。

（三）新坝粮油所要依法履行建设单位职责，认真贯彻落实建设单位首要质量安全责任，强化对施工单位、监理单位的统筹协调，加强施工、监理等承建单位安全生产管理职责，强化对施工人员、机械、设备、监理程序的监督检测，防止违规违法施工行为，坚决杜绝类似车祸发生，确保工程质量和安全。

（四）润州农发集团要严格落实工程项目管理责任，充分发挥国有企业管理优势，依规配备具备工程建设管理能力的人员，加大国有投资项目建设管理专业化水平，督促工程项目的施工、监理等单位着力落实安全生产主体责任。要采取多种形式，强化监督检测，对发觉的安全隐患，要责令及时整改，闭环管理。

（五）达坤租赁公司要着力履行设备转租方责任，在设备移交前，要向设备承租方交底设备适用范围，工作环境，气象条件，操纵人员的资格等方面的要求，明晰相关的严禁事项，告知使用过程中存在的风险隐患、注意事项及突发情况的处置举措，确保使用过程中的安全。

（六）要着力履行属地安全管理责任，加强行业监督管理。市安监站要着力强化市本级施工现场监督管理，对项目建设各方在安全管理制度缺位，教育培训、安全交底走过场、弄虚造假，隐患排查治理和危大工程管理缺位等违规违法行为，要加强安全生产执法取缔力度，强力推进承建各方安全生产主体责任的落实。市住建局要根据“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，明晰城区两级安全监管职责分工，进一步压实主市区房子建筑和市政基础设施工程领域行业监管、属地管理职责。润州区住建局作为属地房子建筑和市政基础设施工程领域主管部门，要严格贯彻落实市、区两级各项工作布署，着力落实属地行业监管责任，确保监管领域重点工作取得扎实成效；要进一步提高监督检测人员专业素质，强化一线监管力量，指导督促属地乡镇街道落实属地管理责任，坚决防止日常检测流于方式。市、区、镇（街道）五级行业监管部门要根据职责细化工作流程，同频共振、同向加码，以强有力的监管促进企业落实安全生产主体责任，竭力维护建筑施工领域安全生产形势平稳向好。

润州区新坝粮油管理所兴仁粮仓改建二期工程

“6•11”机械伤害通常车祸调查组

2023年８月8日

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